作者：乔智蔚
作者单位：医院
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病例：女性患者，46岁，发现颈部肿大周，左侧颈部甲状腺区不适就诊，平素体健，触诊发现甲状腺左侧叶无痛性结节，患者无发热，心率85次/min，无明显甲状腺*症表现。
00-04-09行甲状腺超声检查：
图
图
图
图4
图示横切面甲状腺右侧叶未见明显异常。
图示横切面左侧叶肿大，其内见不均质回声区，边界尚清，几乎占据整个甲状腺实质。
图示纵切面甲状腺左侧叶肿大，回声不均匀；其内见不均质低回声，似多个融合而成，边界尚清晰，形态尚规则。
图4示纵切面甲状腺左侧叶肿大，回声不均匀其内见类圆形低回声区，边界尚清。
图5
图6
图5示CDFI：甲状腺结节周边环绕血流信号。
图6示纵切面甲状腺左侧叶内另见片状低回声区，边界模糊，周边无包膜与颈前肌层分界不清，但与颈前肌层无明显粘连，嘱咐患者吞咽动作时可见甲状腺与颈前肌之间存在相对运动。
00-04-09实验室检查示：白细胞计数增高，淋巴细胞数及中性粒细胞数增高，CRP正常。甲状腺功能检查示：TSH降低，FT4及FT正常。TG升高。
00-04-0行甲状腺超声造影检查：
图7
图8
甲状腺超声造影（图7，图8）示：左侧叶低回声区与周围组织同步增强，达峰时呈不均匀低增强，局部增强程度弱于周围组织，无明显边界。
00-04-行超声引导下甲状腺细针穿刺检查：
图9
图0
图9、图0示：甲状腺细针细胞学检查组织学分析见滤泡细胞、淋巴细胞及分叶核白细胞，以及由串状排列的上皮样细胞及多核巨细胞形成的肉芽肿，符合亚急性甲状腺炎。
给予相应治疗后患者再次就诊：
00-05-6实验室检查示：白细胞计数，淋巴细胞数及中性粒细胞数升高，甲状腺功能检查示FT4、FT正常，TSH正常，TG正常，ESR升高。
00-05-6复查甲状腺超声：
图
图
图示随着病情进展，甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶内见低回声区可相互融合呈片状，呈“冲洗征”，用探头挤压该区域，患者疼痛感明显。
图示纵切面甲状腺左侧叶内见片状回声减低区，范围较前缩小。
继续对症治疗后复诊：
00-07-0实验室检查示：白细胞计数，淋巴细胞数及中性粒细胞数正常，甲状腺功能检查示FT4、FT正常，TSH正常，TG正常，ESR稍高。
00-07-0复查甲状腺超声：
图
图4
图示纵切面甲状腺右侧叶见片状低回声区，形态欠规则，范围较前缩小。
图4示纵切面甲状腺左侧叶萎缩，实质回声稍增粗，尚均匀。
分析讨论概述：亚急性甲状腺炎（SubacuteThyroditis）又称病*性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎，是一种非化脓性甲状腺炎，为自限性疾病，多发于0~60岁女性，一般认为其发病与病*感染有关，多数患者就诊原因是上呼吸道感染后继发的甲状腺疼痛。病因：亚急性甲状腺炎的病因尚不明确，但其常发生于上呼吸道感染或扁桃体炎之后，因此大多认为可能与病*感染有关。临床表现：
亚急性甲状腺炎发病较急，初期表现为咽痛、乏力、全身不适、发热等上呼吸道感染的症状，继而出现甲状腺肿大和局部疼痛，疼痛可放射至耳部、下颌，咀嚼和吞咽时疼痛加重，并可出现怕热、多汗、心慌等甲亢症状，右侧甲状腺受侵稍多见，双侧甲状腺也可同时受侵，有些患者先局限于一侧，以后又爬行至对侧，故有“爬行性甲状腺炎(Creeping现象)”之称。
本病大多持续数周或数月，可自行缓解，但可复发，少数患者可迁延~年。体格检查可触及患侧甲状腺活动度较好，其质地坚硬，表面不平整，局部压痛明显；另外由于该疾病急性期大量滤泡细胞被破坏，大量甲状腺素释放入血，因此实验室检查可出现T、T4增高，131I摄取率降低。
常规超声及彩色多普勒表现：早期：超声表现为甲状腺对称性普遍性中度肿大或单叶弥漫性或局限性肿大，呈片状或带状低回声区，回声从外至内逐渐减低，以病灶中心部位回声最低，边界模糊不清，无包膜和声晕，无瘤体占位效应，后方无增强效应，如单侧局限性肿大，常可形成小结节。典型的病灶可延伸至甲状腺表层与前颈部肌群粘连，表现为患侧甲状腺与其接近的颈前肌二者之间间隙消失，或见类囊肿样低回声带,探头加压时出现明显压疼。CDFI显示甲状腺正常部位的血流信号无明显变化，异常区周围血流信号丰富，而内部常无血流显示或仅有稀疏点状血流显示，极少数内部血流信号较丰富，频谱多普勒测量血流速度多不大于正常甲状腺上动脉血流速度，阻力指数无明显改变。
中期：临床症状以甲状腺功能减退为主要表现，声像图表现病灶区域缩小，边界仍不清，也可部分清晰，探头加压疼痛减轻或消失；CDFI显示病灶区血流信号仍较丰富。
恢复期：因巨噬细胞消失，滤泡上皮细胞再生，间质纤维化，瘢痕形成，临床症状逐渐好转，超声显示甲状腺内不均匀的回声增强，可见少量散在稍强回声点，压痛消失，CDFI显示无异常血流信号。
鉴别诊断：
）亚急性甲状腺炎与桥本氏甲状腺炎两者均可伴有甲状腺肿大，回声弥漫性减低，但桥本氏甲状腺炎以峡部明显肿大，侧叶前后径增大明显，整个甲状腺呈欠均匀低回声，并可见条索状高回声带交织，探头加压无压痛症状，彩色多普勒显示，病变区血流信号较丰富，而且伴有甲状腺上、下动脉管径的扩张，可高达5-0mm，有助于与亚甲炎相区别，同时免疫机制检查也易于区别，桥本氏甲状腺炎T、T4下降，而TSH水平升高，球蛋白抗体和微粒抗体高于正常，临床症状不明显，而亚甲炎T、T4增高，吸碘率降低，血沉加快。
）当亚急性甲状腺炎表现为多个局灶性减低区时，则需与结节性甲状腺肿鉴别，结节性甲状腺肿超声检查甲状腺呈不对称性肿大，内部见多个结节，回声多样化，边界多清晰，结节间甲状腺组织回声粗糙，也无压痛症状，彩色多普勒显示血流信号主要出现于结节周边部，而结节内部及结节之间腺体内血流信号少。
）亚甲炎急性期（亚甲炎）和恢复期与*性甲状腺肿相鉴别，虽然两者均显示甲状腺内丰富血流信号，但*性甲状腺肿则在甲状腺弥漫性肿大的同时，彩色多普勒显示丰富血流信号呈“火海征”,亚甲炎彩色多普勒显示血流仅局限于病灶周围，正常甲状腺组织内无异常血流信号。此外测量甲状腺上动脉血流速度也有助于两者的鉴别，*性甲状腺肿血流速度峰值大于70cm/s，同时可见速度较高的静脉宽带频谱,而亚甲炎甲状腺上动脉血流速度多趋向于正常；当亚甲炎表现为结节样回声减低，临床症状不典型,低回声区探头加压疼痛不明显。
4）亚急性甲状腺炎与甲状腺腺瘤相鉴别，腺瘤临床表现无疼痛，甲状腺功能正常，超声表现多为边界清楚的圆形或类圆形实性肿块，其边缘大多可见晕环，腺瘤所在侧的甲状腺上动脉彩色多普勒显示血流最高流速高于健侧。
本病例诊断为亚急性甲状腺炎（亚甲炎）
本例患者早期临床症状不典型，患者早期没有上呼吸道感染的症状，甲状腺区没有明显疼痛，仅有甲状腺区轻微不适；超声表现亦不典型，体现腺瘤样改变，甲状腺轻度增大，早期容易误诊，但是进一步检查超声造影与实验室检查可提示亚急性甲状腺炎，甲状腺细针穿刺明确诊断。
患者中期呈现典型亚甲炎临床表现与超声表现：甲状腺区压痛明显，出现“爬行征”，“冲洗征”，实验室检查亦符合本病例。
亚急性甲状腺炎由于患者就诊时期的不同，超声表现各异，易误诊和漏诊，检查时在超声声像图表现和血流分布特点的基础上能很好的引用超声造影、超声引导下细针穿刺、实时超声弹性成像和实验室检查，再结合病史进行综合分析，可提高诊断的准确率，且有利于亚甲炎的鉴别诊断，减少误诊。同时超声随访也是指导治疗的良好指标，能较好地反映治愈的过程。
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