GOLD版指南之COPD评估篇 [复制链接]

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年GOLD更新版指南的主要变化是在原第6章COPD与并发症中增加了关于支气管扩张的内容。并新增了第7章，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）。医脉通小编将指南中关于COPD的诊断、评估、治疗、管理、并发症和ACOS等内容进行了编译。上周小编发布了GOLD指南之COPD诊断篇，今天是COPD的评估篇。

COPD的评估

评估COPD的目的是确定疾病的严重程度，对患者身体状况和未来风险事件的影响，以进行指导治疗。

COPD的评估需考虑疾病的以下方面：

·患者症状的目前水平；

·肺功能异常的严重程度；

·急性加重的风险；

·存在的合并症。

症状的评估

过去，COPD很大程度上被认为是以呼吸急促为特征的疾病。简单的呼吸急促评估方法如mMRC被认为足以评估症状。但目前认为COPD有多种症状。因此，推荐进行全面的系统评估而非仅做呼吸急促评估。

全面的针对疾病的健康相关的生活或健康状况问卷评估如CRQ和SCRQ太复杂而难以用于常规临床实践中，但两个较短的综合评估（COPD评估测试，CAT和COPD控制问卷，CCQ）较适合。

COPD评估测试（CAT）

CAT是从8个方面对COPD患者身体状况损伤情况进行评估。评分范围是0-40分，与SGRQ密切相关。

COPD控制问卷（CCQ）

CCQ包括10项自填问卷，以评估COPD患者的临床症状控制。虽然COPD的“控制”概念仍存争议，但CCQ简短易执行。

临界点的选择

CAT和CCQ可测量COPD对系统症状的影响，但并未对患者症状进行高低分类。SGRQ是最常用的综合测量方法；＜25分在COPD患者中不常见，≥25分在COPD患者中罕见。在长效支气管扩张剂的临床研究中，基线时的SGRQ平均评分是44分，低于平均值的标准偏差是26。因此，推荐等效SGRQ评分≥25分时作为临界点，考虑对包括呼吸困难在内的症状进行常规治疗。CAT的等效临界点是10分。CCQ的等效临界点仍未确定，但其范围似乎是1.0-1.5。

mMRC等效临界点无法计算，因为简单的呼吸困难的临界点无法等同于复制症状评分的临界点。大多患者SGRQ≥25分或mMRC≥2分；但mMRC＜2分的患者也有多种其它的COPD症状。虽然使用mMRC≥2分作为临界点足够评估呼吸困难症状，但其将除呼吸急促外的患者归类为“几乎无症状。”因此，推荐使用全面症状评分系统。由于mMRC仍广泛使用，mMRC≥2分仍用于区分“呼吸困难症状少”和“呼吸困难症状多”。但临床医生应注意，需评估其它症状。

肺功能评估

表1示气流受限严重程度的分类。特定的肺功能临界点用于简化评估。应在吸入足够的短效支气管扩张剂后进行肺功能检测，以降低变化的可能性。

表1

但FEV1，症状和患者健康相关的生活质量之间的相关性较小。图2绘制了吸入支气管扩张剂后FEV1下的健康相关的生活质量，与GOLD肺功能分类相叠加。图中表明，任何一类患者，从身体状况较好到身体状况较差的患者，肺功能可能均存在一定的问题。因此，需对患者进行常规的肺功能评估。

COPD急性加重风险评估

COPD急性加重的定义是指患者呼吸道症状恶化，超出日常变异，并导致药物治疗方案的改变。不同患者急性加重频率差异很大。患者频繁急性加重（每年≥2次）的最好的预测指标就是既往的急性加重事件。此外，气流受限程度进行性快速恶化也与频繁的急性加重和死亡风险相关。因COPD急性加重入院治疗与死亡风险增加的不良预后相关。

根据GOLD肺功能分级系统，已收集大量患者数据。数据显示，随气流受限程度恶化，急性加重，住院和死亡风险增加。表2来源于前瞻性大中型临床研究数据。表格并非适用于每例患者，但可清晰说明肺功能水平中急性加重和死亡风险的增加。粗略而言，虽然20%的GOLD2级患者（中度气流受限）可能频繁急性加重需使用抗生素和/或系统性糖皮质激素治疗，但GOLD3级患者（重度）和GOLD4级患者（极重度）急性加重风险显著增加。由于急性加重时肺功能下降程度，健康状况恶化程度，死亡风险增加，因此急性加重风险的评估可被视为对远期不良预后风险的一种评估。

合并症的评估

由于长期吸烟者在中年常罹患COPD，患者经常罹患与吸烟或老龄化相关的其它疾病。COPD本身具有显著的肺外（全身）效应，包括体重减轻，营养代谢异常以及肌肉骨骼功能异常。后者特征是骨骼肌减少症（肌肉细胞缺失）并且其余细胞功能异常。其原因可能有多种（运动不足，不良饮食，炎症，缺氧）并导致COPD患者运动不耐受和身体状况不良。重要的是，肌肉骨骼功能异常是运动不耐受的一个重要矫正源。

COPD患者频率高发的合并症包括心血管疾病，肌肉骨骼功能异常，代谢综合征，骨质疏松症，抑郁和肺癌。COPD的存在可能增加罹患其它疾病的风险；COPD和肺癌尤其显著。这些相关性是由常见风险因素（如吸烟），易感基因还是致癌物清除受损引起的，目前尚不清楚。合并症可发生于轻中重度气流受限患者，独立影响死亡率和住院率，需进行专门治疗。因此，任何COPD患者应进行常规并发症检查和合适的治疗。此指南对COPD的诊断，严重程度的评估和个体并发症的管理适用于COPD及有并发症的患者。

COPD的综合评估

要了解COPD对患者的影响应结合症状评估和肺功能分级和/或急性加重风险进行综合评估。综合评估方法如图1。

图1COPD的综合评估

如上所述，CAT推荐用于症状的综合评估，CAT评分≥10说明症状处于高水平。首选对影响疾病的症状进行综合评估，无mMRC评分缺乏呼吸困难的影响评估。使用超过1项评分方法可能非必须且会产生混淆。

有三种方法评估急性加重风险。一种是基于人群的GOLD肺功能分类（表2.5）评估方法，GOLD3级或GOLD4级说明是高风险。第二种是基于患者急性加重史进行的评估方法，前一年急性加重的次数≥2次说明是高风险。第三种是前一年内因急性加重的入院史。使用图2.3，首先使用CAT评分评估症状并判断患者在方格左侧——症状较轻（CAT＜10）或呼吸困难较轻（mMRC0-1）；或方格右侧——症状较重（CAT≥10）或呼吸苦难较重（mMRC≥2）。

随后评估急性加重风险判断患者在方格下方——低风险——或方格上方——高风险。可通过。可通过三种方法进行：（1）使用肺功能检查判断气流受限的GOLD分级（GOLD1和2级为低风险，GOLD3和4级为高风险）；（2）评估患者在之前12个月内发生急性加重的次数（0或1次为低风险，2次或以上为高风险）；（3）判断患者前一年因COPD急性集中的入院次数。对于一些患者，使用此三种方法评估的急性加重风险可能不同；对这部分患者而言，风险的判断应按照指示为高风险的方法进行评估。

示例：某患者，CAT评分18，FEV1是预测值的55%，过去的12个月内有3次急性加重史。采用CAT症状评估示患者症状较重（CAT≥10），因此纳入B组或D组。肺功能检查示患者为GLOD2级（中度气流受限），因此是低风险；但患者在过去12个月内有3次急性加重，说明是高风险；其比重高于肺功能检查所示的低风险，因此患者为高风险，归为D组。

患者分组总结如下：

·A组患者——低风险，症状较轻

GOLD1或GOLD2级（轻度或中度气流受限）；和/或0-1次急性加重/年，且无急性加重入院；CAT评分＜10或mMRC评分0-1。

·B组患者——低风险，症状较重

GOLD1或GOLD2级（轻度或中度气流受限）；和/或0-1次急性加重/年，且无急性加重入院；CAT评分≥10或mMRC评分≥2。

·C组患者——高风险，症状较轻

GOLD3或GOLD4级（重度或极重度气流受限）；和/或≥2次急性加重/年或因急性加重入院次数≥1次；CAT评分＜10或mMRC评分0-1。

·D组患者——高风险，症状较重

GOLD3或GOLD4级（重度或极重度气流受限）；和/或≥2次急性加重/年或因急性加重入院次数≥1次；CAT评分≥10或mMRC评分≥2。

补充检查

以下补充检查可考虑作为COPD诊断和评估的一部分。

影像学

胸片对COPD的确诊无用，但可排除其它诊断并确定是否存在其它重要合并症，如伴发的呼吸系统疾病（肺纤维化，支气管扩张，胸膜疾病），骨骼疾病（如脊柱后侧凸）和心血管疾病（如心脏肥大）。与COPD相关的影像学改变包括肺充气迹象，透明肺。通常不推荐胸部CT。但如果对COPD的诊断不确定，CT扫描可能有助于鉴别诊断伴发疾病的位置。此外，若打算进行外科手术如肺减容手术，由于肺气肿的分布是手术适宜性的最重要的决定因素之一，因此宜进行胸部CT扫描。

肺容量和弥散量

COPD患者在疾病早期出现气体闭陷，并且气流受限是静态肺过度充气恶化（肺总容量增加）。这些变化可通过身体体积描记法，或精准性较低的氦稀释的肺容量测量法进行记录。这些测量有助于评估COPD患者的严重程度，但对患者管理无必需性。

弥散量（DLco）的测量可了解肺气肿对COPD患者肺功能的影响，并且对呼吸困难的患者有一定的帮助，因为此类患者内可能观察到不成比例的气流受限。

血氧饱和度和动脉血气测量

脉搏血氧测定法可用于评估患者的氧饱和度和需氧治疗的患者。脉搏血氧测定法应用于评估FEV1＜35%预测值的所有稳定患者或临床指征显示呼吸衰竭或右心衰竭的患者。若外周血氧饱和度＜92%，应评估动脉血气。

α-1抗胰蛋白酶缺乏症筛查

运动检测

综合得分

COPD的鉴别诊断

一些具有慢性哮喘的患者，使用目前的影像学和生理测试技术难以区分哮喘和COPD，通常假设此类患者哮喘和慢阻肺共存。对此类患者而言，目前的管理方法包括使用抗炎药和其它的个体化治疗。其它诊断通常更易与COPD进行鉴别。（表2）

表2

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