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蒽环类药物,心脏反应知多少 [复制链接]

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今日导读蒽环类药物抗肿瘤谱广,如柔红霉素(DNR)、阿霉素(ADM)/多柔比星、表阿霉素(EPI)/表柔比星、去甲氧柔红霉素(IDA)/依达比星、吡喃阿霉素(THP)/吡柔比星、阿克拉霉素(ACR)/阿柔比星、卡柔比星、米托蒽醌(MIT)等,可用于血液系统恶性肿瘤如急性白血病、淋巴瘤等的治疗,其抗肿瘤疗效确切,抗瘤作用强,但会引起心脏*性。心脏*性是蒽环类药物主要的、最严重的不良反应,有剂量依赖性,其有亲心肌特性,更易在心肌细胞停留,心脏*性多数呈进展性和不可逆性,特别是初次使用就易造成心脏损伤,且随时间的延长愈加明显,数年后超过50%者可发生左心室亚临床超声变化如后负荷增加或收缩能力下降。蒽环类药物导致的心脏*性根据出现的时间,可分为急性、慢性和迟发性心脏*性。目前蒽环类药物的心脏*性的预防或减少策略主要是限制蒽环类药物累积剂量、改变给药方法、使用脂质体蒽环类药物及使用右丙亚胺。其中右丙亚胺可有效预防蒽环类药物心脏*性,限制蒽环类药物累积剂量、改变给药方法或使用脂质体蒽环类药物可减少蒽环类药物心脏*性。蒽环类药物的心脏*性治疗措施有对症处理、抗心衰药物(血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂)、心脏保护剂。分类表现急性心脏*性发生于给药后的几小时或几天内,常表现为心脏传导紊乱、心律失常,极少数为心包炎、急性左心衰。如柔红霉素可引起心电图异常、心动过速、心律失常,严重可有心力衰竭,总给药量超过25mg/kg时可致严重心肌损伤,静注太快时也可出现心律失常。去甲氧柔红霉素心脏*性表现为心电图改变,心律失常等,曾接受过蒽环类药物的复治者、以前化疗中出现过的心脏*性者、有纵隔或心包放疗史者使用均可致心功能障碍,过量使用24h内可出现心脏急性*性反应。米托蒽菎可有心悸、早搏及心电图异常等,总剂量超过40-60mg/m2时心肌损害加重,发生心衰的最低剂量为55-mg/m2,发生左心室排血量减少最低剂量为2-50mg/m2;使用过阿霉素,纵隔部位接受过放射治疗或原有心脏疾病者,总剂量不宜超过00-20mg/m2;使用阿霉素总剂量超过mg/m2者,需在严密观察下使用米托蒽菎,总剂量超过mg/m2者不宜再用。慢性心脏*性发生于用药后年内,表现为左心室功能障碍,最终致心衰。与累积剂量呈正相关。迟发性心脏*性发生于用药后数年,可表现为心衰、心肌病及心律失常等。与累积剂量呈正相关。一.右丙亚胺(DZR,右雷佐生)右丙亚胺可有效预防蒽环类药物所致的心脏*性,并可减少心衰的发生,其有强大的铁螯合作用,可螯合游离铁和从蒽环类金属复合物中夺取金属离子,增加金属离子的排除,并可清除自由基、抗氧化、阻断脂质过氧化等,不可用于非蒽环类药物引起的心脏*性。DZR推荐使用方法①使用专用溶媒乳酸钠配置后,再用0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释至ml,快速静脉输注,30min内滴完,滴完后即刻给予蒽环类药物。②需避光保存,冻干药物不得在25℃以上贮存,复溶药物立即使用,若不能立即使用,在2-8℃下贮存不得超过6h。使用时间第次使用蒽环类药物治疗前,即开始右丙亚胺治疗,且每次使用蒽环类药物时都重复使用右丙亚胺,以预防蒽环类药物的心脏*性。有亚硝基脲用药史者,最大耐受量为mg/m2;无亚硝基脲用药史者,最大耐受量为mg/m2。使用剂量DZR与蒽环类药物剂量比为0-20:(推荐DZR:MIT(米托蒽醌)=50:,DZR:ADM(多柔比星)=20:,DZR:DNR(柔红霉素)=20:,DZR:EPI(表柔比星)=0:,DZR:THP(吡柔比星)=0:)。注意事项:可引起恶心、呕吐、腹泻、肝酶升高、血淀粉酶升高、血清铁浓度增高、血清锌与钙浓度降低、骨髓抑制、高TG血症、脂膜炎、注射局部炎症、皮肤及皮下坏死、脱发等。慎用于严重骨髓抑制者。为避免在注射部位出现血栓性静脉炎,DZR不得在乳酸钠溶液稀释之前输注。《中国蒽环类药物在白血病治疗中的临床应用专家共识》(年)中指出??注射用氨磷汀为正常细胞保护剂,以往主要用于各种癌症的辅助治疗,在进行化疗前应用可明显减轻化疗药物所产生的肾脏、骨髓、耳及神经系统的*性,而不降低化疗药物的药效,一些研究结果认为,氨磷汀可能有抵抗蒽环类药物心脏*性的作用,其机制有待进一步研究。二.抗心衰药物建议大多数心衰者常规使用3类药物,即ACEI、ARB、β受体阻滞剂。因蒽环类药物引起的心衰/心肌病伴有快速性心律失常,故治疗蒽环类药物引起的心衰通常使用β受体阻滞剂对症治疗。有心血管疾病病史、心功能不全者,使用蒽环类药物时应谨慎。ACEI如依那普利、赖诺普利,为神经内分泌抑制剂,是被证实的能降低心衰者病死率的第一类药物,也是循证医学证据积累最多的药物,是公认的治疗心衰的基石和首选药物。其能改善急性心衰预后,降低慢性心衰的死亡率、住院率,有良好心血管终点事件预防作用,能延缓动脉粥样硬化的进展、降低心肌氧耗、预防与改善心肌重构。常见干咳、血钾升高,偶见血管神经性水肿、味觉障碍、低血压等。禁用于高钾血症(>6.0mmol/L)、双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿者。ARB如坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦,为神经内分泌抑制剂,推荐用于不能耐受ACEI者,其可逆转心肌重构及降低心脏前后负荷,改善心肌功能,降低心衰者的病死率和复发性心肌梗死的发生风险。长期使用可改善血流动力学,降低心衰的死亡率和因心衰再住院率,特别是不能耐受ACEI者。偶见血钾升高、腹泻,极少数见咳嗽。禁用于高钾血症、双侧肾动脉狭窄者。β受体阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔(琥珀酸)、卡维地洛,可拮抗交感神经系统的过度激活、抑制过度的神经激素、减慢心率、减少心肌氧耗量、改善心肌缺血和心绞痛症状、抑制心肌肥厚、延缓或逆转心肌重构、延长舒张期而改善心肌灌注,能改善心衰者的预后、降低心衰者死亡率和/或住院率、降低猝死风险。可引起心动过缓、房室传导阻滞、低血压、外周血管痉挛、外周肢体发冷、血糖异常、抑郁等。禁用于支气管哮喘及气道痉挛状态。有外周血管疾病者(特别是合并外周动脉狭窄和闭塞的糖尿病肾病者)、糖耐量异常者慎用。三.其他其他心脏保护剂如辅酶Q0、左卡尼汀、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂(VC、VE等)等,可能有一定的心脏保护效果,但用于防治蒽环类药物所致心脏*性尚需进一步研究。用药期间定期复查血象、心电图及心脏功能,必要时还需测定左心室排血量、超声心动图等。有心脏疾病、用过蒽环类药物或胸部放射治疗者,需密切注意心脏*性的发生。投稿:seaweeed

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