脂膜炎

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平淡中见神奇的一张方 [复制链接]

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三仁汤是我临床运用较多的方剂之一,在我们的家传中,已有四代人常用之。该方出自清代吴鞠通《温病条辨》上焦篇之湿温、寒湿栏中,原方为:杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏苡仁六钱、半夏五钱、甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。其方主治的病名是湿温,主症为“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已。”其告诫,或曰特别强调了两点:一是忌汗、下、润,汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泻;润之则病深不解。二是该方适应证广,可以普及运用,“长夏深秋冬日同法”。《方剂学》认为本方是治疗湿热初起,邪在气分,湿重于热的常用方剂。若汗、下、润后,湿蒙清窍,湿邪内渍,湿气胶滞。吴鞠通认为“唯以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”。其实三仁汤不单开肺气,而是能很好地调达三焦气机,使邪气外出。而医家总结的“宣上、畅中、渗下”六字真言,颇似和解少阳,祛除半表半里之邪的小柴胡汤证,与“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”之理相同,三仁汤称得上温病学中的小柴胡汤。为什么吴鞠通在三仁汤运用时忌润?因为湿温最易虚实混淆,被假象蒙蔽,临床上不单是润,涉及补方皆宜谨慎。

三仁汤治疗外感病

20世纪70年代后期,我在山区卫生院工作,出诊一妇女,李姓,40余岁,看其面似60多岁老人,极显瘦弱,因其本有肺结核病史多年,故如此。此患者于冬日生病,整天坐在火炉边,身体缩成一团,胸闷气短,浑身酸困,体温正常,不饥不渴,本院一医开了十全大补汤加减二剂,谁知服一剂后,更不饮食,卧床不起,急召唤外地工作的子女回家,有办后事的打算。我当时开了两剂三仁汤,一天一剂,因时间关系中午才能服药,嘱其夜九点之前必须一剂所煮三次药服完,另当患者面嘱咐家人,夜间需有专人伺候,凌晨(夜十二点左右)当有腹中响声(肠鸣音逐步加重,自觉饥饿欲食,但不允许食多的食品,只准喝几口白米稀粥,一个小时喝几口,待到凌晨四五点时,若大饥难忍,准其吃点馒头或饼干,喝半碗稀粥,半饱即止,不可过饱,然后自然入睡,不要打扰,第二天中午时可正常进食,当然起初还是吃易消化食物)。患者的表现果如其言,几天后生活如常人,患者家属及乡邻皆赞其“神”。第二年端午节前后,患者又出现疲倦乏力,自汗出,畏风,全身关节酸痛,胸闷不饥,口干不欲饮等症状,刚好我不在院内,又恰遇上次开“十全大补汤”那位医生,他这次果断开了两剂“三仁汤”,不料服药后患者自觉体力不支,又卧床不起。我回院后,开了三剂“补中益气汤”,患者又恢复了常态。此病例使院内那位医生有点疑惑,同样病情,同一患者,他开“补方”,患者卧床不起,我开“三仁汤”,患者立愈,又病时,他开“三仁汤”,患者又躺倒病情加重,而我又开“补方”,患者又如常人,这都是大家亲历的案例,何以药方择人起作用?有人“求”我把“秘诀”讲出来。我说:处方由药房存档,随时可以查阅,不存在保守,如果有什么“秘方”,那就是要区别外感与内伤的辨证而已。患者第一次病在冬日,有肺病史,素体阳虚,气血不足,形体羸瘦,又加上不能饮食,形寒畏冷,蜷缩一团,不用医家,谁看都知道“虚”。但她患的是“感冒”,舌苔白滑,舌质浅红,脉濡细平静,大便不秘,小便自利而黄,早轻晚重有一定规律,因卫气虚(类似现代的白细胞功能减弱)而发烧表现不出来,再投补剂,闭门留寇,故病日益重,但她并无危象,如虚汗淋漓,四肢逆冷,喘息少气,大便自利,脉虚数等,属于外感夹湿,用宣上、畅中、渗下之三仁汤,起到立竿见影之效。至于深夜即欲饮食,是精神疗法,因患者怕自命不保,内心深处处于恐慌之中,故暗示其当夜即能饮食,以增强其信心,试想,不用患者,即用一个正常人几天没吃什么食物,连喝几大碗药水,夜深人静时,腹中肠鸣音亢进,饥肠辘辘,饥饿感立出。次年夏,没有感冒,只有虚,肺气本不足,火热刑金,故脉虚数,自汗,体倦乏力,不饥,舌红少苔,用了渗利之三仁汤,气更虚而卧床不起,用补中益气汤以扶其正气,病体得安。总之,同一患者,一外感,一内伤,辨证不能相混。三仁汤对外感夹虚夹湿有特效。年,北京及周边地区爆发急性脑膜脑炎,出现了前苏联援华者患病高烧不退的危象,惊动了双方国家最高领导人。老中医用中药白虎汤加减获得了奇效,经验推广,大振中医士气。但第二年效果欠佳,中医们研究发现,第一年气候炎热,第二年多雨湿,于是改用三仁汤为主,又获佳效。我们家庭居住在山区县,并不甚了解上述情况,消息迟塞,又未订报纸杂志,但我的大伯父熟读四大经典外,特别喜爱吴鞠通的《温病条辨》,甚至到了全书逐条背诵如流的程度。恰巧第一年他让全家医者运用白虎汤加减(后文还要叙述)。第二年又主以三仁汤为主,其主病特征是:头痛,烦呕、胸闷,渴不甚饮,发烧持续不退,但身热不扬,身困身痛身乏,身时出红色隐疹,小便黄,大便不甚秘,后或溏或兼黄薄腻,脉细濡或细数,当然,不必诸症悉具。大伯父在应用三仁汤时,对于“湿温”主症掌握甚严,在区别一些不同情况时,又较加减灵活,如湿温夹热象显时,以三仁汤加生石膏、生甘草,石膏退热,甘草与滑石为伍有“六一散”之意,或加飞朱砂(益元散)应对热惊象,或加青黛(碧玉散)以散隐疹。若夹湿重时则加入羌活、苍术,若发烧不退,形似疟状时,则加入常山、草果仁、槟榔,都收到非常好的效果。我二伯父辨证也学于大伯父,他除了夏、秋湿温证外,对于冬、春的外感病,若单纯治疗效果不显时,发现夹有湿温症状者,大多将《温病条辨》的银翘散与三仁汤合用,效果也普遍的好。以上是三仁汤对外感热病夹六淫之湿所致的病证,受家教的影响,我在临床上也广泛地运用三仁汤,只要与湿温相关的皆可灵活运用,不拘泥于“湿温”一种。下面列举其拓展运用。

三仁汤治外感

案1:

气候之湿是湿,影响脾胃运化之人体小气候之湿也是湿。在夏季时常见一种外感夹湿的发热病证,高热不退,持续发烧,非常顽固,经用输液疗法加退热药、抗病毒药、抗生素类药,甚至兑入激素类药。用药后全身汗出,发烧即退,但停药一小时后,又汗干,复又发烧,旋用药又重复如上,医者、患者倍感头痛,多种病理检验又未发现其他情况。临床询问,多有在夏季时发病,病前有饮食不节,如暴饮冷饮,或进食西瓜类瓜果较多,或食后冷浴,或多食后卧时贪凉等,颇符合《温病条辨》湿温病篇的论述:“脉缓身痛,舌淡黄而滑,渴不多饮,或竟不渴,汗出热解,继而复热。内不能运水谷之湿,外复感时令之湿,发表攻里,两不可施。误认伤寒,必转坏证。徒清热而湿不退,徒祛湿则热逾炽。黄芩滑石汤主之。”曾治李姓小孩,男,5岁,于暑热天先进食西瓜,后又连饮两瓶冷冻过的饮料,第二天发烧39℃不退,经急诊科输液治疗后热退,停药两小时后又重新发高烧,多种检验未发现特殊问题,发烧拉锯式重复出现四天,家属要求中医会诊。患儿精神疲倦,舌红苔薄黄,身肤无异常疹疴,二便尚可,虽连续高烧,但脉不浮数而濡缓,口不渴饮。投以三仁汤加黄芩、猪苓、茯苓皮、大腹皮两剂。本方即三仁汤与黄芩滑石汤合用,第一剂发烧即退,第二天第二剂服完,患儿已恢复正常,患儿家属惊喜,西医疑惑,中医也能治“急症”?!

案2:

年春,严某,男,42岁,干部,在春节期间常食荤菜,又因家中有暖气,常觉燥感,兼食有凉菜,水果类,复兼外感,竟致发烧不退。医院,各种检查都做了,包括脏器病、血液病、结核病、恶性疾病、细菌培养等,都未查出病因,发烧延至第18天,家属恐慌,请中医参与治疗。患者面色晦黄,全身困痛,但能忍受,舌质红苔薄黄满布稍腻,脉细濡数,大便不畅,小便浅黄。每天下午3点左右开始发烧,体温在39℃上下,至第二天黎明前后胸汗出(4?5点)发热渐退,上午稍好,下午又发烧依旧,纳呆,但能食,口不甚渴。此当属中医的湿温证,内热外感兼脾胃湿滞,湿邪缠绵,又天天输液治疗,复增内湿,导致欲速不达,病退缓慢,过去西医有按“肠伤寒”考虑的,也有一定效果,但现在住院治疗,首先得全面查明病因,占用了一定时间,不能说不好,若配合中医的“三因”等辨证,将更有利于患者,此又属题外话。处方以三仁汤加黄芩、猪苓、茯苓皮、腹毛、常山、草果仁等,三剂。一剂发热退,三剂病全退了,后又复诊两次,皆以健脾、利湿、益气、养阴方治疗善后并告康复。

案3:

郭某,男,70岁,退休老干部,因“心脏病”常住院治疗,后又患“结核性胸膜炎”,出现大量积液,穿刺抽液后,又重复出现,初期西医治疗,中医按“悬饮”用葶苈大枣汤、十枣汤之类治疗皆有一定疗效。问题是患者年老体虚,“补”则胸闷、气短,“利”则心慌、心悸、纳差,体力不支。更棘手的是,患者弱不禁风,稍遇外感即发烧、咳嗽、胸痛,心慌气短心悸,夜卧则胸如压一块大石板,呼吸窘迫,不能平卧入寐,积液又在胸内大量出现,如此延至半年以上,骨瘦如柴,医院治疗。患者面色?白,体温38℃左右,胸背痛,全身关节有闷痛感,夜有自汗,纳差,二便自利,气短、咳喘,体质极度虚弱,舌质淡,苔浅白滑(已用西医抽液及对症治疗)。中医用三仁汤加黄芩、猪苓、葶苈子、王不留、广三七、四君子汤,服用周余效果很好,且较平时效果稳定,调理三周后出院,嘱继续用三仁汤加四君子汤一个月,另配丸药一剂:金匮肾气丸、四君子汤(人参用生晒参)、广三七,服用半年量。后年余复查,心脏较好,很少感冒(胸膜炎也未再犯),体重增加,生活正常。肺为水之上源,水湿为患,三仁汤皆在治疗之列,因其主要作用是宣上、畅中、渗下,作用更为全面,所以效果更好。

案4:

又曾治疗一肺大泡患者,杨某,男,40岁,企业老总,有烟酒嗜好,重复外感低烧,咳嗽,气喘,胸痛,肺大泡抽气后不久又发,外感很少间隔一月以上,身高1.7米,体重不足50公斤,但能正常工作,医院常客,症见体瘦,面色浅黄,舌质红苔浅白滑,脉细数,予以三仁汤合并四君子汤加浙贝母、全虫、大枣,续服二十余剂,体重增加至55公斤,病未再复发。上两例患者,易外感患病是其主症,一兼肺部水湿为患,一肺气虚兼脾胃湿邪,故同用三仁汤合四君子汤收功。

三仁汤治痹症

三仁汤既有宣上、畅中、渗下之效,应即有全身的作用,只要有湿滞者,皆可对症治疗,筋骨关节也在范畴之内。对于单纯的风寒湿合而为痹,临床上用祛风、祛湿、驱寒之方多有成效,但对于又有热,又有风寒湿错杂者常显得力不从心,借用《温病条辨》“暑湿痹者,加减木防己汤主之”的“寒气胜、疼痛较剧,本方重用防己、桂枝,再加姜黄、海桐皮。”常在三仁汤的基础上,加汉防己、姜黄、海桐皮,收到了很多效果。如张某,男,40岁,年春夏之交,先有外感症,后渐出现手、足关节肿痛,以足踝部为甚,住院西药多方治疗,病证不减,夜疼痛较重,未查出类风湿、结核、痛风、肾病等阳性体征,仍按“风湿”观察治疗,患者觉午后体热,但体温不升,兼有全身困倦,体略胖,饮食一般,口干不甚渴,小便黄,大便不秘,舌质红苔薄黄腻,予以三仁汤加汉防己、姜黄、海桐皮各20g,10余剂,病愈。又治疗痛风患者,“尿酸”增高痛,降低后仍痛不止者,常以三仁汤加汉防己、姜黄、海桐皮,再加川木瓜30g,车前子30g(车前子为《中医杂志》单药经验方),湿重热重者又加生石膏30g,苍术30g,临床上常收到理想效果。又治肩周炎,包括五十肩及颈椎病患者,常治不愈,针灸、推拿、理疗后仍疗效不显者,亦用三仁汤加汉防己、姜黄、海桐皮,再加酸枣仁、玄胡、鸡血藤、夜交藤各30g(此为马有度先生二仁二藤汤),疗效显著,因此类病亦属血虚、气滞、兼有湿邪者。

三仁汤治皮肤病

湿邪充滞皮肤而产生的疾病,亦可通过三仁汤通达三焦而透表,将邪驱除于卫外。面部疣状物增多,西医认为“病毒寄生”,中医以为其皮色不变,粒状疹粒不退,多为湿邪滞留于皮肤,以三仁汤重用薏苡仁30?40g,再加广三七15?20g,服10剂以上就可以见到显效。男女生殖器见疣状物者,如“尖锐湿疣”等,西医用消炎抗病毒药物效果不突出,甚至动用“化疗”。中医辨证认为湿邪毒气瘀滞所致,以三仁汤重用薏苡仁、广三七外,再加上土茯苓、白花蛇舌草各30g,连续服用2周以上,可达到治疗效果。白?,皮肤出白色痱疹样颗粒,晶莹透亮,内含浆液,常伴有外感发热等症状,现在的儿童多发的“手足口病”,也多属湿热病邪范畴,治疗类似,以三仁汤加板蓝根、连翘、二花、鱼腥草等治疗,效果较快。

其他:

阳痿症,补肾壮阳为其常法,即使滋阴,仍少不了加入补益之品。但现代随着生活水平的不断提高,饮食中多食肥甘(即各种高档次食物,禽类、鱼类、海鲜、野味山珍等),体重日增,或血压、血脂、血糖、脂肪肝相继出现,药物中不乏枸杞子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、鹿类品等,夜生活增多,活动量减少,或用脑多,用体少,用车及住房,皆为冬暖夏凉,人工气候,浊气相伴,清气远离,皆可导致湿邪郁滞,身体日渐懈怠,动辄气喘吁吁,房事则虚汗淋漓,力不从心,本来体内能量过剩,只是发挥不畅而已,反而责之肾虚,愈补愈虚。临床见之体盛,面色不华,?白(伴血压血糖异常者常面红),舌质红苔黄白腻,口干苦,小便黄,体热,或内燥而外恶寒,易汗出。投以三仁汤宣上、畅中、渗下,三焦疏利,元气自复,再加以节食、多动、休息充分,身体自可强壮。另外高血压、心脏病、脂肪肝、高血脂、肥胖症,病因相似者,皆可用三仁汤加减配合治疗,其理皆一也。口疮:若是急发者,现代的“消炎”,中医的“清火败毒”,或民间“清热”验方皆可收效。但反复发作,缠绵不愈的慢性发作者,常使人感到棘手。有常服消炎药、维生素B2、锌剂、多种维生素及微量元素者,或效或不效,好几天又发病者,中医有用大剂清热者,效果不显时,改用扶正法,有用天王补心丹者,或知柏地黄丸、桂附地黄丸、玉女煎、大补阴丸等也是时效时不效,也使医患双方犯难。这里提供三仁汤参考应用,以多增加一条治疗途径。因慢性口疮辨证,既非单一脏腑经络辨证,又非实非虚,六气当中最难速已的,唯湿为最,虽然舌为心苗,但毕竟脾主口,脾主湿。临床上遇到寒热错杂,虚实难分时,多从湿邪考虑,找出三仁汤的主症,偏热者加玄参、丹皮、生地。湿热夹虚者加胡连、当归、甘草。偏风热(过敏者)加薄荷、白鲜皮、蝉蜕。通经透骨液,点击底部“阅读原文”选购

本文摘自《刘吉善内科经验传承集》,主编刘安平,人民卫生出版社。

注:本文仅供参考,具体治疗与用药请遵医嘱!本

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