来源：医肝
肝移植作为各种类型不可逆急、慢性肝病的有效治疗手段，已被广泛接受。经过几十年稳步持续的发展，肝移植技术逐渐成熟。
肝移植的目的是延长终末期肝病患者生命和改善生活质量。原则上，急、慢性肝病经其他治疗方法无法控制或治愈者，生活质量因肝病而严重下降时，均为肝移植适应证。
一
肝移植适应证
（一）肝实质性疾病
1.终末期肝硬化是肝移植的主要适应证
（1）病*性肝炎肝硬化主要包括
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①乙型肝炎后肝硬化：亚洲人多见，我国移植中心肝移植的主要适应证。目前应用乙型肝炎免疫球蛋白联合抗HBV药物，可有效地控制移植肝HBV再感染；
②丙型肝炎后肝硬化：欧美人多见，随着新型抗HCV药物的出现，肝移植术后绝大多数丙型肝炎复发受者能得到有效控制，不影响受者生存质量和5年生存率。丙型肝炎后肝硬化居美国器官共享联合网络(UnitedNetworkforOrganSharing,UNOS)肝移植适应证首位。
（2）酒精性肝硬化居UNOS肝移植适应证第2位（占16.4%～17.1%），居中国肝移植适应证第4位。酒精性肝硬化患者肝移植术后长期存活率较高，但若术后继续饮酒则会增加肝损害与排斥反应的发生，因此术后受者能否继续戒酒至关重要。术前戒酒半年以上，同时有较好家庭与社会心理支持系统的患者方能接受肝移植。
（3）自身免疫性肝炎肝硬化应通过免疫学和血清学检查等方法与慢性病*性肝炎及其他病因引起的肝硬化相鉴别。自身免疫性肝炎根据血清免疫学指标分为3个亚型，均以高球蛋白血症、女性易患并伴有其他自身免疫性疾病为特点。
①Ⅰ型表现为血清抗核抗体或抗平滑肌抗体阳性，或二者均阳性；
②Ⅱ型多见于儿童，血清抗肝/肾微粒体1型抗体阳性；
③Ⅲ型临床表现无特点，血清抗可溶性肝抗原抗体或抗肝胰抗体阳性，或二者均阳性。
3个亚型的自身免疫性肝炎均可予免疫抑制剂治疗，通常应用糖皮质激素和硫唑嘌呤，但发展为肝硬化肝功能失代偿或急性肝功能衰竭是肝移植适应证。
2.急性肝功能衰竭
急性肝功能衰竭是指起病4周内发生的肝功能衰竭，以肝性脑病为重要特征。其病因包括各型肝炎病*或其他非嗜肝病*、氟烷和特异体质药物反应、捕蝇蕈属*菌类中*、Wilson病以及妊娠性急性脂肪肝等。急性肝功能衰竭保守治疗病死率高达80%～95%，此类患者可行原位肝移植或辅助性肝移植，但手术病死率亦较高，1年生存率约50%。
3.终末期非酒精性脂肪性肝病(non-AlcoholicFattyLiverDisease,NAFLD)
可考虑行肝移植术，但仅作为延长患者生命的一种选择。终末期NAFLD在肝移植后仍会复发，且很快从单纯性脂肪变性进展为脂肪性肝炎。因此，减轻体质量、充分治疗高血糖和高血脂，是肝移植术前和术后的主要目标。
4.其他
如先天性肝纤维化、囊性纤维化肝病、多囊肝、新生儿肝炎、肝棘球蚴病（包虫病）、布加综合征和严重的复杂肝外伤等。
（二）胆汁淤积性肝病
包括行Kasai手术无效的先天性胆道闭锁患者、Caroli病、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、家族性胆汁淤积病、广泛肝内胆管结石和继发性胆汁性肝硬化等。
（三）先天性代谢性肝病
包括肝豆状核变性（Wilson病或铜蓄积症）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症、血色素沉积症、Ⅰ型和Ⅳ型糖原累积综合征、家族性非溶血性*疸（Crigler-Najjar综合征）、原卟啉血症、Ⅱ型高脂蛋白血症、家族性铁累积性疾病、血友病A、血友病B、脂肪酸氧化代谢病、海蓝组织细胞增生症、Ⅲ型尿素循环酶缺乏症、Ⅰ型高草酸盐沉积症、C蛋白缺乏症、家族性高胆固醇血症、鸟氨酸转移酶缺乏症以及Nieman-Pick病等。
先天性代谢性疾病病理过程复杂，随着病情进展多引起一系列并发症，导致多器官功能损害，部分患者在婴幼儿期即夭折。先天性代谢性肝病诊断明确后行肝移植多可治愈，因患者多为儿童，适合行活体肝移植或劈离式肝移植。
（四）肝脏肿瘤
1.肝脏良性肿瘤
包括肝巨大血管瘤、肝多发性腺瘤病和多囊肝等，切除后残肝无法维持生存者宜行肝移植术。
2.肝脏恶性肿瘤
原发性肝脏恶性肿瘤包括肝细胞癌(HepatocellularCarcinoma,HCC)或伴有重度肝硬化而肝外尚无转移者可施行肝移植。HCC是最多见的原发性肝脏恶性肿瘤，是早期肝移植的主要适应证。继发性肝脏肿瘤中，来自类癌肝转移癌者肝移植效果较好。肝转移性神经内分泌癌病变广泛、疼痛剧烈或伴严重激素相关症状者也可施行肝移植，以改善生存质量和(或)延长生存期。有研究报道乳腺癌、结肠癌肝转移也可行肝移植，但多数移植中心认为预后差。肝移植能同时去除肿瘤和硬化的肝组织，避免残余病肝组织恶变，达到根治肝癌的目标。
影响肝癌肝移植预后的因素很多，包括肿瘤体积、分布、数目、临床分期、组织学分级、血管侵犯和淋巴结转移等。术后肿瘤复发转移是影响肝脏恶性肿瘤肝移植开展的主要障碍之一，其原因主要为术前未发现的肝外微转移灶、术中肿瘤细胞播散及术后免疫抑制剂的长期应用。TNM分期Ⅲ、Ⅳ期及伴血管侵犯的肝癌复发可能性大。小肝癌的肝移植疗效令人振奋，一般来说，早期（如小肝癌和意外癌）、恶性程度低（如高分化、无血管侵犯、无转移和纤维板层癌）的HCC肝移植预后好。
因此，严格掌握肝脏恶性肿瘤肝移植适应证及术前、术后综合治疗，可降低术后肿瘤复发率，取得较单纯肿瘤切除更好的治疗效果。
（五）肝癌肝移植的标准
1.米兰标准
肝癌肝移植米兰标准由Mazzaferro等于年提出，具体内容为/p>
①单个肿瘤直径≤5cm；
②多发肿瘤≤3个，每个直径≤3cm；
③无大血管浸润及肝外转移。
符合米兰标准的HCC患者肝移植术后4年生存率为85%，超出米兰标准者为50%。米兰标准是目前全世界应用最广泛的肝癌肝移植受者选择标准，其科学性已得到全世界实践的广泛证明。然而，目前不少研究认为米兰标准过于严格。
2.加州大学旧金山分校(UniversityofCalifornia,SanFrancisco,UCSF)标准
Yao等于年提出扩大和增补的米兰标准即UCSF标准，具体内容为/p>
①单一癌灶直径≤6.5cm；
②多发癌灶≤3个，每个癌灶直径≤4.5cm，累计癌灶直径≤8cm；
③无大血管浸润及肝外转移。
Yao等认为UCSF标准较米兰标准能更好地判断预后。
3.杭州标准
浙江大医院肝移植中心结合10余年单中心研究结果，提出了肝癌肝移植杭州标准，具体内容为/p>
①无大血管侵犯和肝外转移；
②所有肿瘤直径之和≤8cm，或所有肿瘤结节直径之和＞8cm，但甲胎蛋白(AlphafetalProtein,AFP)＜ng/ml且组织学分级为高、中分化。
符合该标准的肝移植受者术后1年和3年生存率分别达88%和75%，而超出该标准者1年生存率仅40%。
二
肝移植禁忌证
随着肝移植技术的发展，肝移植禁忌证也在不断变化，如以往门静脉血栓形成被认为是肝移植的绝对禁忌证，现已成为相对禁忌证；而以往晚期肝脏恶性肿瘤是肝移植适应证，由于术后复发率较高，目前被认为是肝移植的相对禁忌证。
（一）绝对禁忌证：
1.难以根治的肝外恶性肿瘤；
2.难以控制的感染(包括细菌、真菌和病*感染)；
3.严重的心、肺、脑和肾等重要器官实质性病变；
4.难以控制的心理或精神疾病；
5.难以戒除的酗酒或吸*。
（二）相对禁忌证：
1.年龄＞70岁；
2.依从性差；
3.门静脉血栓形成或门静脉海绵样变；
4.HIV感染；
5.既往有精神疾病史。
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